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प्रारूप-1

......................... मास के दौरान उपभोग किये गये जल की बावत विवरण

नोट :

1. उपकर पर रिवेट का दावा केवल उन्हीं उपभोक्ता या स्थानीय निकाय द्वारा किया जा सकता है। जिन्होंने मल या व्यवसायिक वहि:श्राव के अभिक्रियण के लिये कोई संयंत्र लगाया हो।

2. पानी के उस उपभोग पर जिसके परिणामस्वरूप वहि:श्राव प्रदूषित नहीं होता है और जिसके लिये किसी अभिक्रियण की आवश्यकता नहीं होती है, उपकर पर रिवेट अनुमन्य नहीं है।

उपभोक्ता के हस्ताक्षर

नाम ..............................................
पता ..............................................

उद्योग से सम्बन्धित निम्नलिखित सूचनायें प्रेषित करें:-

1. आपूर्ति के स्रोतों का विवरण।

2. नलकूप की संख्या, पम्प की क्षमता, विसर्जन, हार्स पावर, टोटल पम्पिंग हेड।

3. वाटर मीटर की संख्या, मीटर रीडिंग का विवरण, लॉक बुक, ट्यूबवेल के चलने के घंटों का विवरण तथा पावर उपभोग का विवरण।

4. 1 अप्रैल 1978 से आबकारी विभाग से सत्यापित उत्पादन आंकड़े।

5. उत्पादन क्षमता बढ़ाने की वास्तविक स्थिति।

6. कच्चे माल/उत्पादन सूची।

7. उद्योग में कार्य कर रहे कर्मचारियों की संख्या तथा आवासीय सदस्यों की संख्या।

8. प्रत्येक स्थिति में रासायनिक क्रिया एवं उत्पादन प्रक्रिया का रेखांकन आदि के साथ विवरण।

9. प्रत्येक इकाइयों की उत्पादन प्रक्रिया में उत्प्रवाह जनित एवं सम्भावति जल खपत।

10. रेखाचित्र के साथ उत्पादन का विवरण।

11. इसके अतिरिक्त अपने रिटर्न, संदर्भ का अन्य विवरण।